紅花崗區(qū)醫(yī)療保障局 關(guān)于遵義市部分醫(yī)保政策調(diào)整的公示
各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，廣大城鄉(xiāng)居民：
為認(rèn)真貫徹落實《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)遵義市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》（遵府辦發(fā)〔2022〕6號）《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<遵義市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則>的通知》（遵府辦函〔2022〕130號）《遵義市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌保障待遇的通知》（遵市醫(yī)保通〔2022〕60號）文件精神，確保政策有效實施。現(xiàn)就調(diào)整政策溫馨提示如下：
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整政策
（一）個人賬戶使用范圍。個人賬戶實行共濟(jì)使用，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，憑有效就醫(yī)憑證在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支付。
- 普通門診統(tǒng)籌
1.報銷范圍。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含定點零售藥店）門診發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出年度起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類自付、超標(biāo)自費(fèi)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)
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參保人類別 |
年度支付限額（元） |
年度起付線（元） |
基金支付比例 |
備注 |
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一級級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
年度限額限當(dāng)年使用、不結(jié)轉(zhuǎn)累加 |
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城鎮(zhèn)職工 |
在職 |
2000 |
150 |
70% |
60% |
50% |
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退休 |
2000 |
150 |
75% |
65% |
55% |
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(三)生育保險待遇
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生育保險待遇 |
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生育醫(yī)療費(fèi)用 |
生育津貼 |
備注 |
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產(chǎn)前檢查 |
計劃生育手術(shù) |
生育住院待遇(住院保胎和住院分娩) |
在職職工 |
失業(yè)人員 |
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實行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為1200元。超過定額部分由個人自付。 |
放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器，流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)，結(jié)扎，絕育及復(fù)通術(shù)等，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)(全自費(fèi)、各類超標(biāo)費(fèi)除 外),支付比例為100%(非醫(yī)學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠的除外)。 |
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%、非統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%。 |
生育津貼=分娩時所在單位上年度職工月平均工資÷30天×產(chǎn)(休)假天數(shù) |
生育津貼=分娩時我市執(zhí)行的月失業(yè)保險金÷30天 ×產(chǎn)(休)假天數(shù)。 |
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(四)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇
1.報銷范圍。參保人員在一個自然年度內(nèi)，住院(不含生育住院、各類單病種住院)、門診特殊藥品、二類特殊慢特病、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，應(yīng)由個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(全自費(fèi)、各類超標(biāo)費(fèi)用除外)累計達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由大額醫(yī)療補(bǔ)助基金對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(不含全自費(fèi)、各類超標(biāo)費(fèi)用)分段按比例報銷。
2.補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)
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年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
分段及報銷比例 |
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4000 |
起付標(biāo)準(zhǔn)至6萬元(含)以下部分 |
6萬元以上至10萬元(含)以下部分 |
10萬元以上部分 |
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70% |
80% |
90% |
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二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診調(diào)整政策
（一）調(diào)整項目。原專家診查費(fèi)、門診留觀和門診特殊檢查合并到普通門診統(tǒng)籌保障范圍，按政策規(guī)定享受報銷，不再保留專項單獨(dú)報銷。
（二）報銷范圍。參保人員在全市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用，并符合《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《貴州省醫(yī)用耗材目錄》及《貴州省診療項目與服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
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起付線（元） |
基金支付比例 |
年度支付限額（元） |
備注 |
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省級、市級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的三級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
縣級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的三級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
鄉(xiāng)級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；未定級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村級衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部等） |
由現(xiàn)行的200元/人/年調(diào)整為400元/人/年 |
年度限額限當(dāng)年使用、不結(jié)轉(zhuǎn)累加 |
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|
0 |
55% |
65% |
95% |
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三、醫(yī)療救助政策
（一）救助范圍。救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、慢性病門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄”規(guī)定。
（二）救助標(biāo)準(zhǔn)
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救助類別 |
條件對象 |
認(rèn)定部門 |
參保資助標(biāo)準(zhǔn) |
大病保險政策傾斜 |
醫(yī)療救助起付線 |
醫(yī)療救助報銷比例 |
醫(yī)療救助年度封頂限額 |
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一類人員 |
特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童 |
民政部門 |
按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額資助 |
起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線 |
0 |
100% |
5萬元 |
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二類人員 |
低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶 |
低保對象由民政部門，其余的由鄉(xiāng)村振興部門 |
按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%予以資助 |
起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線 |
0 |
70% |
5萬元 |
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三類人員 |
低保邊緣家庭人口 |
民政部門 |
年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人、和重度殘疾人按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%予以資助 |
無 |
1000元 |
60% |
5萬元 |
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四類人員 |
因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者 |
由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)申請、初審和公示并報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫(yī)保部門組織認(rèn)定 |
無 |
無 |
2000元 |
50% |
5萬元 |
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其他 |
已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工 |
具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及程序由市總工會下發(fā) |
無 |
經(jīng)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等制度報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，分別對應(yīng)二類、三類、四類人員標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助保障 |
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(三)有關(guān)事宜補(bǔ)充說明
一是醫(yī)療救助對象因個人原因未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的，政策范圍內(nèi)符合救助的個人自付費(fèi)用，在對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)降低10個百分點給予救助；二是醫(yī)療救助對象申請救助時，但其未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，辦理參保繳費(fèi)后，可以對其當(dāng)次申請的符合救助范圍的個人自付費(fèi)用按對應(yīng)類別標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性救助；三是醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民可支配收入的，可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請傾斜救助，三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按照60%的比例進(jìn)行再次救助，再次救助年度最高支付限額為5萬元；四是未盡事宜以上級文件規(guī)定為準(zhǔn)，有新規(guī)定時從其規(guī)定執(zhí)行，調(diào)整政策自2023年1月1日起執(zhí)行。
紅花崗區(qū)醫(yī)療保障局 宣
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